Одышка и Брилинта

Несмотря на более высокую частоту одышки среди пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) на фоне приема тикагрелора по сравнению с клопидогрелом, побочный эффект обычно не является серьезным и проходит спонтанно или после прекращения приема более нового антитромбоцитарного препарата. Не менее важно и то, что одышка не ослабляет преимущество тикагрелора в отношении смертности, согласно субанализу исследования PLATO, опубликованному в Интернете 30 июля 2011 г. до публикации в European Heart Journal .

Полезные ссылки 

Тут вы можете -  Брилинту купить в Киеве  

Тут вы можете -  Брилинту купить в Харькове

Основные результаты субанализа были впервые представлены в августе 2010 года на Конгрессе Европейского общества кардиологов в Стокгольме, Швеция. 

В основном исследовании PLATO (исследование PLATelet Inhibition and Patient Outcomes) 18 624 пациента с ОКС были рандомизированы в группы клопидогрела (300-600 нагрузочная доза плюс 75 мг в день) или тикагрелора (10 мг нагрузочная доза и 90 мг два раза в день) на срок до 12 месяцев.  Через 1 год первичная конечная точка смерти от сосудистых причин, ИМ или инсульта наблюдалась у значительно меньшего числа пациентов в группе тикагрелора по сравнению с группой клопидогрела (9,8% против 11,7%; р <0,001).

Для текущего исследования исследователи во главе с Робертом Ф. Стори, доктором медицины, из Университета Шеффилда (Шеффилд, Великобритания) охарактеризовали одышку, о которой сообщалось в первоначальном исследовании, и исследовали ее влияние на клинические исходы. В общей сложности 18 421 (98,9%) пациент получил по крайней мере 1 дозу назначенного им препарата (n = 9 235 для тикагрелора; n = 9 186 для клопидогрела) и был включен в анализ.

Включены пациенты с исходной одышкой

При включении около 20% пациентов в обеих группах лечения имели одышку в анамнезе; почти 14% продолжали страдать этим заболеванием, причем наиболее частой предполагаемой причиной была сердечная недостаточность, за которой следовали ХОБЛ и астма.

В течение года наблюдения у 14,5% пациентов, получавших тикагрелор, и у 8,7% пациентов, получавших клопидогрел, развилась одышка. Однако только 0,4% и 0,3% случаев, соответственно, оценивались исследователями как тяжелые.

Считалось, что большая часть случаев одышки в группе тикагрелора, чем в группе клопидогрела, имела необъяснимую или неизвестную этиологию (27,3% против 20,1%), а меньшая часть была связана с сердечной недостаточностью (23,7%). против 30,8%).

В целом, пациенты с одышкой были старше и чаще страдали диабетом или хроническим заболеванием почек. Неудивительно, что пациенты в обеих группах лечения, у которых во время наблюдения наблюдалась одышка, с большей вероятностью испытывали это состояние до включения в исследование, часто связанное с сердечной недостаточностью, ХОБЛ и/или астмой. Тем не менее, избыточная одышка в группе тикагрелора по сравнению с группой клопидогрела была одинаковой независимо от того, были ли у пациентов (20,2% против 14,7%) или нет (13,1% против 7,1%) в анамнезе это состояние.

Другое различие между группами лечения заключается в том, что у пациентов, принимавших тикагрелор, чаще, чем у пациентов, получавших клопидогрел, развивалась одышка в течение 7 дней после начала приема препарата. Более того, 15 % случаев в группе тикагрелора были классифицированы исследователями как причинно-следственные связи с исследуемым препаратом по сравнению с 6,9 % случаев в группе клопидогрела ( P < 0,0001).

Среди тех, кто испытывал одышку, 26,2% пациентов, принимавших тикагрелор, и 22,3% пациентов, принимавших клопидогрел, преждевременно прекратили прием лекарств ( P = 0,043), при этом превышение в группе тикагрелора было связано именно с одышкой (5,9% против 1,6%; P <0,0001 ). ). Частота прекращения лечения в связи с одышкой составляет 0,9% и 0,1% в соответствующих группах лечения в целом.

Примерно через 30 дней после отмены исследуемых препаратов у 5,0% пациентов, принимавших тикагрелор, и у 3,1% пациентов, принимавших клопидогрел, сохранялась одышка ( р <0,0001).

Сохраняется эффективность тикагрелора

К 1 году первичная конечная точка чаще встречалась среди пациентов с одышкой по сравнению с пациентами без одышки как в группе тикагрелора (11,9% против 9,4%; р <0,001), так и в группе клопидогрела (15,7% против 11,2%; р =0,008) в отчасти из-за более высокой заболеваемости ИМ. Однако после исключения пациентов, у которых одышка развилась после ИМ и возможной сердечной недостаточности, анализ Каплана-Мейера показал тенденцию к снижению общей смертности, а также численно более низкие показатели первичной конечной точки, ИМ и сердечно-сосудистой смерти в группе тикагрелора. , в соответствии с общими результатами испытаний (таблица 1).

Таблица 1. Годичные результаты у пациентов с одышкой

Более того, ориентировочный анализ показал, что пациенты, которые сообщали об одышке в течение первых 30 дней, продолжали испытывать значительно более низкие показатели сердечно-сосудистой и общей смертности при применении тикагрелора, начиная с 31 дня.

В PLATO холтеровское мониторирование у подгруппы пациентов в течение первой недели лечения выявило более высокую частоту желудочковых пауз продолжительностью более 3 секунд в группе тикагрелора по сравнению с группой клопидогрела. В этом анализе такие паузы не были более распространены среди пациентов, принимавших тикагрелор, с одышкой по сравнению с пациентами без одышки.

В целом, текущие результаты «по крайней мере дают уверенность в том, что, по-видимому, не происходит потери эффекта лечения у тех пациентов, получавших тикагрелор, у которых в качестве побочного эффекта развилась одышка», заключают доктор Стори и его коллеги. «Особенно обнадеживает тот факт, что пациенты с одышкой, получавшие тикагрелор, имели такие же показатели смертности, как и пациенты без одышки, несмотря на то, что в целом у них были более высокие характеристики риска, включая более высокий средний возраст и более высокую частоту сахарного диабета и хронической почечной недостаточности».

Вывод из исследования ONSET/OFFSET (Storey RF, et al. J Am Coll Cardiol . 2010; 56:185-193) о том, что одышка, связанная с тикагрелором, не была связана с повышением уровня NT-pro-BNP в сыворотке или изменениями левого систолическая функция желудочков была воспроизведена в этом анализе, говорят исследователи. «Это говорит о том, что измерение NT-pro-BNP в сыворотке может помочь отличить одышку, связанную с тикагрелором, от признаков сердечной недостаточности и, таким образом, избежать ненужного назначения петлевых диуретиков при сердечной недостаточности», — отмечают они.

Безопасный, но не обязательно благоразумный

Эти данные подтверждают безопасность назначения тикагрелора пациентам с ОКС, у которых есть ХОБЛ или сердечная недостаточность, по крайней мере, в контексте тщательно контролируемого клинического исследования, сказал Дипак Л. Бхатт, доктор медицины, магистр здравоохранения Brigham and Women's Hospital (Бостон, Массачусетс). , в телефонном интервью TCTMD. Но, добавил он, «врачам потребуется некоторый практический опыт, чтобы увидеть, как это работает в реальной жизни».

Беспокойство заключается в том, что если пациенты испытывают одышку, они сами прекратят прием лекарств, отметил он, добавив: «Я бы не стал просто говорить пациенту: «Это не имеет большого значения», потому что, если пациент чувствует одышку, это большое дело для них, и они не обязательно будут знать, что это, вероятно, просто относительно мягкий побочный эффект.

«Когда тикагрелор действительно станет доступен, мое первое применение, скорее всего, будет не у пациента с исходной одышкой», — сказал доктор Бхатт. «Я хотел бы сначала ознакомиться с [препаратом] у пациентов, которые, вероятно, хорошо его переносят. Это не потому, что я думаю, что это проблема безопасности, а по практическим причинам. В реальной жизни, если у пациента одышка и она становится еще более одышкой, оценить это может быть сложно. Это требует тщательной оценки».

Когда одышка вызвана тикагрелором, она проявляется скорее раньше, чем позже. Этот образец может быть полезен для дифференциации этиологии, сказал доктор Бхатт, хотя и предупредил, что он «не железный».

По словам доктора Бхатта, тикагрелор является большим достижением в лечении ОКС, но он подчеркнул: «Я не думаю, что имеет смысл слишком сильно давить на пациента с одышкой и рисковать тем, что он не получит антитромбоцитарную терапию. Я бы перевел его на клопидогрел или, если это был стентированный пациент с низким риском кровотечения, на прасугрель».

По словам доктора Бхатт, несмотря на его явно доброкачественный характер, этот побочный эффект усложняет ведение пациентов, получающих антитромбоцитарную терапию, поскольку теперь и врачи, и пациенты нуждаются в информировании не только о кровотечениях, но и о возможной одышке. «Мы должны убедиться, что если у пациентов появятся какие-либо новые симптомы, такие как одышка или кровотечение, они позвонят своему кардиологу», — добавил он.

Лучше «проработать» одышку?

В телефонном интервью TCTMD Сорин Дж. Бренер, доктор медицинских наук Медицинского колледжа Вейла Корнелла (Нью-Йорк, штат Нью-Йорк), отметил: «Возможно, наиболее важным выводом исследования является то, что одышка является не признаком аномальной реакции на тикагрелор, а скорее просто побочный эффект».

Но в отличие от д-ра Бхатта, д-р Бренер сказал, что без колебаний назначит тикагрелор пациентам с ХОБЛ или сердечной недостаточностью. «Это очень похоже на бета-блокаторы при ХОБЛ. Мы пробуем его, и небольшой процент людей его не переносит, поэтому мы его отменяем», — сказал он, охарактеризовав показатель прекращения приема тикагрелора в 0,9% как «ничего».

По словам доктора Бренера, если у пациента действительно развивается одышка во время приема тикагрелора, очень важно определить, связано ли это состояние с сердечной недостаточностью. «Но если у пациента нет сердечной недостаточности, я бы не спешил снимать его с препарата», — добавил он. «Я бы сначала попытался заставить их работать с [одышкой]».

Источник:
Storey RF, Becker RC, Harrington RA, et al. Характеристика одышки у пациентов исследования PLATO, получавших тикагрелор или клопидогрел, и ее связь с клиническими исходами. Эур Харт Дж . 2011;Epub перед печатью.